Formulario para Cancelar Su Cita Médica Vía Web Si usted ya obtuvo su cita Médica Vía Web y desea cancelarla, favor de llenar y enviar el formulario siguiente. Es obligatorio llenar los campos marcados con un asterisco (*) para procesar correctamente su solicitud.   Tipo de Identificación: Cédula Pasaporte No. de Cédula o Pasaporte*   En caso de ser cotizante y no contar con cédula, por favor ingrese su número de pasaporte. Primer Nombre*   Segundo Nombre Primer Apellido*   Segundo Apellido* Correo Electrónico*   IMPORTANTE: Por favor sírvase confirmar el correo electrónico ingresado puesto que estaremos contactándole vía éste método. Día de la Cita (dia/mes/año) Hora     Especialidad* Medicina General Pediatría Odontología Ginecología Instalación Médica* Policlínica Dr. Joaquín J. Vallarino Z. (Juan Diaz) Policlínica Dr. Carlos N. Brin (San Francisco) Policlínica Dr. Manuel Ferrer Valdés (Calle 25 Marañón) Policlínica Presidente Remón (Calle 17) Policlínica Don Alejandro De La Guardia - Hijo (Betania) Policlínica Lic. Manuel María Valdés (San Miguelito) Policlínica Don Generoso Guardia (Santa Librada) Policlínica Dr. Blas Gómez Chetro (Arraijan) ULAPS Edilberto Culiolis (Las Cumbres) ULAPS Carlos Velarde (San Cristóbal) ULAPS Máximo Herrera (Hipódromo) Policlínica Horacio Diaz Gomez (Santiago) Policlínica Gustavo A. Ros (David) Médico     Razón por la cual desea cancelar su cita:       Verificación de Imagen: Favor de escribir el texto tal cual como aparece en la imagen.