Formulario de Citas Médicas Vía Web Para solicitar una cita médica en alguna de las instalaciones de la Caja de Seguro Social, debe llenar el siguiente formulario. Es obligatorio llenar los campos marcados con un asterisco (*) para procesar correctamente su solicitud. La Cita Deseada es para: Propia Su Beneficiario Tipo de Identificación: Cédula Pasaporte No. de Cédula o Pasaporte*   En caso de ser cotizante y no contar con cédula, por favor ingrese su número de pasaporte. Primer Nombre*   Segundo Nombre Primer Apellido*   Segundo Apellido*   Correo Electrónico*   IMPORTANTE: Por favor sírvase confirmar el correo electrónico ingresado puesto que estaremos contactándole vía éste método para programar su cita médica. Teléfono Residencial Teléfono Celular Dirección Especialidad* Medicina General Pediatría Odontología Ginecología Instalación Médica* Policlínica Dr. Joaquín J. Vallarino Z. (Juan Diaz) Policlínica Dr. Carlos N. Brin (San Francisco) Policlínica Dr. Manuel Ferrer Valdés (Calle 25 Marañón) Policlínica Presidente Remón (Calle 17) Policlínica Don Alejandro De La Guardia - Hijo (Betania) Policlínica Lic. Manuel María Valdés (San Miguelito) Policlínica Don Generoso Guardia (Santa Librada) Policlínica Dr. Blas Gómez Chetro (Arraijan) ULAPS Edilberto Culiolis (Las Cumbres) ULAPS Carlos Velarde (San Cristóbal) ULAPS Máximo Herrera (Hipódromo) Policlínica Horacio Diaz Gomez (Santiago) Policlínica Gustavo A. Ros (David) Médico Preferido (Opcional) Turno Mañana Tarde Día: Se le ofrecerá la fecha más próxima dada sus preferencias. ¿En caso que la cita disponible basada en sus preferencias esté a más de 3 días hábiles, quisiera usted que le ofrezcamos opción de atenderse con otros médicos, instalaciones médicas y/o turnos?: Opción de atenderse con otros médicos, instalaciones médicas y/o turnos: Si No Describa el motivo de su consulta:* Comentario o requisito adicional:   Verificación de Imagen: Favor de escribir el texto tal cual como aparece en la imagen.